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1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin ?
Si oui, raison:
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2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?
Si oui, lesquels:
Oui
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3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?
Oui
Non
des anovulants ( pilule anticonceptionnelle ) ?
Oui
Non
des hormones ?
Oui
Non
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
Oui
Non
5. Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Allaitez-vous ?
Oui
Non
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:
6. Troubles cardiaques
Oui
Non
Infractus
Oui
Non
Angine
Oui
Non
Problèmes valvulaires
Oui
Non
Souffle au coeur
Oui
Non
Maladie cardiaque congénitale
Oui
Non
Douleur à la poitrine avec effort
Oui
Non
Insuffisance coronarienne
Oui
Non
7. Transfusion sanguine
Oui
Non
8. Fièvres rhumatismale
Oui
Non
9. Problèmes sanguins:
Oui
Non
Hémophilie
Oui
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Sang clair
Oui
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Anémie
Oui
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Saignement anormale ou hémorragie lors d'une chirurgie
Oui
Non
Autres
Oui
Non
10. Tension artérielle (pression)
Basse
Haute
Oui
Non
11. Rhumes fréquentes ou sinusite
Oui
Non
12. Apoplexie
Oui
Non
13. Problèmes pulmonaires
Oui
Non
Bronchite chronique
Oui
Non
Pneumonie
Oui
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Emphysème
Oui
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Tuberculose
Oui
Non
14. Sinusite
Oui
Non
15. Jaunisse
Oui
Non
16. Hépatite B
Oui
Non
17. Hépatite C
Oui
Non
18. Troubles digestifs
Oui
Non
19. Ulcère de l'estomac
Oui
Non
20. Problèmes du foie (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc.)
Oui
Non
21. Troubles du rein
Oui
Non
22. Urinez-vous souvent ?
Oui
Non
23. Infections transmissibles sexuellement (ITS)
Oui
Non
24. Diabète
Oui
Non
25. Troubles thyroïdiens
Oui
Non
26. Maladies de la peau
Oui
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27. Accident cérobro-vasculaire
Oui
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28. Problèmes oculaires (yeux)
Oui
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29. Arthrite
Oui
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30. Ostéoporose
Oui
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31. Épilepsie
Oui
Non
32. Troubles nerveux
Oui
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33. Maladies psychiatriques
Oui
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34. Maux de tête fréquents
Oui
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35. Étourdissements, évanouissements
Oui
Non
36. Maux d'oreilles
Oui
Non
37. Rhume des foins
Oui
Non
38. Asthme
Oui
Non
39. Fumez-vous?
Oui
Non
Combien de cigarettes?
40. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur )?
Oui
Non
41. Êtes-vous atteint du sida ?
Oui
Non
42. Êtes-vous séropositif ?
Oui
Non
43. Avez-vous des prothèses articulaires ?
Oui
Non
44. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ?.
Oui
Non
45. Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :
Latex
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Aliments
Oui
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Iode
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Oui
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Oui
Non
Pénicilline
Oui
Non
Codéine
Oui
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Autres antibiotiques
Oui
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Anesthésie locale
Oui
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Autres
Oui
Non
46. Consommez-vous des drogues ?
Oui
Non
47. Consommez-vous de l'alcool ?
Peu ou pas
Modérément
Beaucoup
Oui
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48. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
Oui
Non
Si oui, lesquelles et quand:
Date
Date
Date
49. Craignez-vous les traitements dentaires ? Un peu Beaucoup Pas du tout
Un peu
Beaucoup
Pas du tout
Oui
Non
50. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?
Oui
Non
51. Assurance dentaire Oui ou Non?
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