Contactez-nous maintenant :
(514) 648-7211
SUIVEZ-NOUS :
Facebook
Google+
YouTube
Twitter
Nos services
Dentisterie générale et familiale
Examens et nettoyages; dentisterie préventive
Restauration en composite et en céramique (CEREC)
Ponts et couronnes
Traitements de canal
Dentisterie pédiatrique
Chirurgie dentaire
Dents de sagesse et extractions
Les greffes de gencive
Implantologie
Les implants dentaires
Greffe et comblement osseux
Orthodontie
Orthodontie fixe
Invisalign: l’orthodontie invisible
Dentisterie esthétique
Facette de porcelaine
Facettes de Composite
Blanchiment dentaire
Apnée du sommeil et ronflement
Problème de mâchoire
Dentisterie-Neuromusculaire-ATM
À propos
Équipe
Galerie photos
Dernières technologies
Visite virtuelle
Urgence dentaire
CONTACTEZ-NOUS
Questionnaire médical
Français
English
Nos services
Dentisterie générale et familiale
Examens et nettoyages; dentisterie préventive
Restauration en composite et en céramique (CEREC)
Ponts et couronnes
Traitements de canal
Dentisterie pédiatrique
Chirurgie dentaire
Dents de sagesse et extractions
Les greffes de gencive
Implantologie
Les implants dentaires
Greffe et comblement osseux
Orthodontie
Orthodontie fixe
Invisalign: l’orthodontie invisible
Dentisterie esthétique
Facette de porcelaine
Facettes de Composite
Blanchiment dentaire
Apnée du sommeil et ronflement
Problème de mâchoire
Dentisterie-Neuromusculaire-ATM
À propos
Équipe
Galerie photos
Dernières technologies
Visite virtuelle
Urgence dentaire
CONTACTEZ-NOUS
Questionnaire médical
Français
English
Questionnaire médical
REMPLISSEZ CE QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Nous vous contacterons dès que possible :
1
2
3
Sexe
Male
Female
Adresse
Prènom
*
Ville
*
Nom
*
Code Postal
Tél. domicile
Tél. bureau
Cellulaire
Date de naissance
*
Courriel
*
N°ass. maladie
*
Date d'expiration
N°ass. sociale (faculatif)
Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent
Oui
En cas d'urgence, contacter
Parent ou tuteur
Raison de la visite
Adressé par
Êtes-vous prestataire du programme d'aide sociale?
Oui
Non
1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin ?
Si oui, raison:
Oui
Non
Nom du médecin:
Tél.
2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?
Si oui, lesquels:
Oui
Non
3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?
Oui
Non
des anovulants ( pilule anticonceptionnelle ) ?
Oui
Non
des hormones ?
Oui
Non
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
Oui
Non
5. Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Allaitez-vous ?
Oui
Non
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:
6. Troubles cardiaques
Oui
Non
Infractus
Oui
Non
Angine
Oui
Non
Problèmes valvulaires
Oui
Non
Souffle au coeur
Oui
Non
Maladie cardiaque congénitale
Oui
Non
Douleur à la poitrine avec effort
Oui
Non
Insuffisance coronarienne
Oui
Non
7. Transfusion sanguine
Oui
Non
8. Fièvres rhumatismale
Oui
Non
9. Problèmes sanguins:
Oui
Non
Hémophilie
Oui
Non
Sang clair
Oui
Non
Anémie
Oui
Non
Saignement anormale ou hémorragie lors d'une chirurgie
Oui
Non
Autres
Oui
Non
10. Tension artérielle (pression)
Basse
Haute
Oui
Non
11. Rhumes fréquentes ou sinusite
Oui
Non
12. Apoplexie
Oui
Non
13. Problèmes pulmonaires
Oui
Non
Bronchite chronique
Oui
Non
Pneumonie
Oui
Non
Emphysème
Oui
Non
Tuberculose
Oui
Non
14. Sinusite
Oui
Non
15. Jaunisse
Oui
Non
16. Hépatite B
Oui
Non
17. Hépatite C
Oui
Non
18. Troubles digestifs
Oui
Non
19. Ulcère de l'estomac
Oui
Non
20. Problèmes du foie (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc.)
Oui
Non
21. Troubles du rein
Oui
Non
22. Urinez-vous souvent ?
Oui
Non
23. Infections transmissibles sexuellement (ITS)
Oui
Non
24. Diabète
Oui
Non
25. Troubles thyroïdiens
Oui
Non
26. Maladies de la peau
Oui
Non
27. Accident cérobro-vasculaire
Oui
Non
28. Problèmes oculaires (yeux)
Oui
Non
29. Arthrite
Oui
Non
30. Ostéoporose
Oui
Non
31. Épilepsie
Oui
Non
32. Troubles nerveux
Oui
Non
33. Maladies psychiatriques
Oui
Non
34. Maux de tête fréquents
Oui
Non
35. Étourdissements, évanouissements
Oui
Non
36. Maux d'oreilles
Oui
Non
37. Rhume des foins
Oui
Non
38. Asthme
Oui
Non
39. Fumez-vous?
Oui
Non
Combien de cigarettes?
40. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur )?
Oui
Non
41. Êtes-vous atteint du sida ?
Oui
Non
42. Êtes-vous séropositif ?
Oui
Non
43. Avez-vous des prothèses articulaires ?
Oui
Non
44. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ?.
Oui
Non
45. Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :
Latex
Oui
Non
Aliments
Oui
Non
Iode
Oui
Non
Aspirine
Oui
Non
Sulfamides
Oui
Non
Pénicilline
Oui
Non
Codéine
Oui
Non
Autres antibiotiques
Oui
Non
Anesthésie locale
Oui
Non
Autres
Oui
Non
46. Consommez-vous des drogues ?
Oui
Non
47. Consommez-vous de l'alcool ?
Peu ou pas
Modérément
Beaucoup
Oui
Non
48. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
Oui
Non
Si oui, lesquelles et quand:
Date
Date
Date
49. Craignez-vous les traitements dentaires ? Un peu Beaucoup Pas du tout
Un peu
Beaucoup
Pas du tout
Oui
Non
50. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?
Oui
Non
51. Assurance dentaire Oui ou Non?
Oui
Non
52. Compagnie d'assurance
53. Nom du titulaire
54. Date de naissance du titulaire
55. Numéro de police ou contrat
56. Numéro de certificat ou identification
57. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique dentaire Pages jaunes
Internet
Facebook
Porte à Porte
Virgin Radio 95.9 FM
Énergie 94.3 FM
TSN
Patient
Employé
Dentiste
En passant
Remarque :